DEHB'de Psikososyal ve Çevresel Etkenler

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun etiyolojisinde biyolojik etkenlerin temel bir rol oynadığı bilinmektedir. Fakat psikososyal etkenler de öenmlidir ve psikososyal etkenler daha çok altta yatan biyolojik yatkınlıgı arttırıcı role sahiptirler. Yani çevresel faktörler bozukluğun kalıcılığını, eşlik eden bozuklukların gelişimini, hastalık seyrini etkileyebilir.

Bugüne kadar anne-baba-çocuk iliskisinde ve aile işleyişindeki çesitli bozuklukların, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu etiyolojisinde rol oynadığı öne sürülmüstür. Ancak, yapılan çok sayıda çalışmanın sonucu, bu etkenlerin dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu  oluşumunda birincil etken olmadıklarını, ancak dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile yakın iliskili “karşıt olma – karşı gelme bozuklugu” ve “davranım bozuklugu” etiyolojisinde çok önemli bir yere sahip olduklarını göstermektedir.

Çevresel etkenler arasında, prenatal ve perinatal dönemi de içeren zamanlarda çesitli toksik veya allerjen maddelerle karşı karşıya kalmanın, DEHB etiyolojisinde rol oynadığı öne sürülmektedir. Bu konuda üzerinde durulan maddeler, nikotin, alkol, kurşun, hormonlar, katkı maddeleri ve besin boyalarıdır. Ancak, bu maddelerle karşılaşmanın, en azından DEHB olan bireylerin pek çoğunda, bozukluğun ortaya çıkmasındaki temel neden olmadığı bilinmektedir.

Rol oynadığı düşünülen diğer etkenler de düsük doğum ağırlığı ve yaşamın erken döneminde olan travmatik beyin hasarıdır.

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun Gidişatı

Çocukluklarında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olanların %80'inin ergenlik döneminde de dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu  belirtilerini göstermeye devam ettikleri; bu çocukların %30-65'lik bölümünün ise eriskinlikte dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtilerini taşıdıkları belirtilmistir. 

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu  olan çocukların izlemlerinde dikkati çeken bir bulgu; dikkat eksikligi belirtilerinin hiperaktivite ve impulsivite belirtilerinden daha kalıcı olduğudur. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun eğitim sorunlarına yol açtıgı, Amerika Birlesik Devletleri'nde DEHB tanısı olan çocukların yaklaşık %60' ının sınıf tekrarı, okuldan uzaklastırma, atılma gibi problemlerle karsşlaştıkları gösterilmiştir. DEHB olan çocuklarda ileriki yıllarda düsük özgüven, antisosyal kisilik özellikleri, alkol- madde kullanım bozuklukları, depresyon, anksiyete bozuklukları görülmüstür. Yine bu çocukların ileriki yıllarda yasalarla daha sık sorun yasadıgı, gençlik ve eriskinlik döneminde daha fazla trafik suçu isledikleri, rastgele cinsel iliskide bulunabildikleri gösterilmistir. 

Bildirilen tüm bu olumsuz sonuçlar uygun tedavi ile azalabilmektedir. 

Erişkin DEHB'de Tedavi

Psikostimülan ilaçlar dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tedavisinde başlıca tedavi seçeneğidir.

Metilfenidat (Ritalin) ve Dekstroamfetamin (Dexedrine) kısa etkili olduklarından bölünmüş dozlarda verilmelidir. Günlük Metilfenidat dozu 0,3 mg/kg ile 1–1,3 mg/kg arasında titre edilebilir. Amfetaminler Metilfenidata göre iki kat daha potenttirler. Metilfenidat için başlangıç dozu 10 mg/gün; amfetaminler için 5 mg/gündür ve doz artışları birkaç günde bir yapılır. Etkin doza istenilen etkiler oluşana kadar veya yan etkiler oluşana kadar çıkılabilir. Psikostimülanların diğer ilaçlarla etkileşimi düşüktür. Psikostimülan ilaçların DEHB tedavisinde etkinliği kanıtlanmış olmasına rağmen olguların %20'sinde etkisiz kaldığı ve ilaç uyumsuzluğuna neden olan ciddi yan etkilerin oluştuğu bilinmektedir. Bu nedenle DEHB tedavisinde stimülan olmayan ilaçların etki ve yan etki açısından değerlendirildiği birçok araştırma gündeme gelmektedir. 

DEHB tanılı ergen ve erişkinlerin tedavisinde stimülan olmayan ilaçlardan biri de atomoksetin'dir. Günde tek doz kullanım olanağının olması, eş tanı durumlarda da etkili olması ve kötüye kullanımının olmaması nedeniyle DEHB tanılı ergen ve erişkinler için psikostimülanlara alternatif bir tedavi seçeneğidir. Atomoksetin özellikle prefrontal kortekste presinaptik norepinefrin taşıyıcılarının inhibisyonu ile dopamin ve noradrenalin düzeylerini arttırarak etki göstermektedir. Atomoksetin ağızdan alındıktan sonra, mide ve barsak sisteminden hızla ve tamamen emilir, emilimi yiyeceklerden etkilenmez. Başlangıç dozu sabahları kilo basına 0.5 mg'dır, önemli bir yan etki olmamışsa on gün aralarla kilo basına 0.8, 1.0 ve 1.2 mg olacak şekilde dereceli olarak doz artısı önerilmektedir. Dozu iyi tolere edemeyen, özellikle uyku hali gelişen hastalarda günlük dozun bölünerek verilebileceği bildirilmektedir. En yüksek dozun 1.4 mg/kg/gün veya 100 mg/günü geçmemesi önerilmektedir Çocuk ve ergenlerde bildirilen en yaygın yan etkiler karın ağrısı, iştah azalması, kusma, uyku hali,

sinirlilik, halsizlik, bas dönmesidir.  Günümüze kadar atomoksetinin kötüye kullanımı ve bağımlılığı ile ilgili bilginin olmadıgı görülmektedir. 

Trisiklik antidepresanlardan (TCA) İmipramin ve Desipramin DEHB tedavisinde etkili bulunmaktadır. TCA’ların yarı ömrü daha uzundur ancak terapötik sınırları dardır. Desipramin 150 mg/gün dozunda etkili bulunmuştur. Tam doza iki haftada ulaşılır ve klinik etkinliği dört haftadan sonra gözlenir. Tedavi cevabı ilacın dozuna, serum seviyesine, komorbiditeye, cinsiyete bağlı değildir. TCA’ larla tedavi 25–50 mg/gün dozunda başlamalı, dört-beş günde %20–30 arttırılmalıdır. TCA’ların en sık görülen yan etkileri antikolinerjik (ağız kuruluğu, bulanık görme, konstipasyon) etkilerdir. 

Bupropiyon hidroklorid bir aminoketon antidepresandır. Komorbid duygudurum bozuklugu olduğunda DEHB tedavisinde etkili olduğu düşünülmektedir. 360 mg/gün dozunda altı-sekiz hafta kullanıldığında etkili olduğu gösterilmiştir. DEHB dozu depresyon dozuna benzerdir (bölünmüs dozlarda 450mg/gün). Bupropiyon ilaca bağlı nöbeti en fazla tekrarlayan antidepresandır (özellikle 6 mg/kg’ın üzerindeki dozlarda). Bu risk geçmiş nöbet ve yeme bozukluğu hikâyesiyle bağlantılıdır. 

Çalışmalar monoaminoksidaz inhibitörlerinin de DEHB tedavisinde kullanılabileceğini göstermektedir. Serotonin geri alım inhibitörleri DEHB’de etkili bulunmamışlardır. Venlafaksin’in 75–150 mg/gün dozunda anti DEHB etkinliği noradrenalin üzerinde etkin olması nedeniyle görülebilir. 

Aşırı sigara tüketiminden yola çıkılarak DEHB’de nikotinin etkinliği üzerinde durulmuştur. Standart nikotin bantlarıyla DEHB belirtilerinde önemli miktarda azalma gözlemlenmiştir. 

Narkolepsi tedavisinde kullanılan modafinil uyarıcı olmayan bir ajandır. Esas etkisi histaminerjik yolak yoluyla hipotalamus üzerinden oldugu düsünülmektedir. Tedaviye dirençli vakalarda etkili oldugu düşünülmektedir